再审请求人（一、二审诉讼位置）：×××，男/女，××××年××月××日出世，×族，……（写明工作单位和职务或许工作），住……。联系方式：……。
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的名字或称号、地址、联系方式等根本信息）
再审请求人×××因与×××……（写明案由）胶葛一案，不服××××高级人民法院××××年××月××日作出的（××××）……号民事判定/民事裁决书，在法定六个月请求再审期限内，向最高人民法院请求再审。
1．《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款第六项、《关于完善四级法院审级功能定位变革试点的实施办法》第十一、第十二条。
2．再审请求人声明对原判定/裁决确定的根本现实、确定现实的首要根据、适用的诉讼程序没有贰言。
……（首要载明案子所涉法令适用问题的争议焦点、收效裁判适用法令存在过错的证明理由和根据）。
